【指南】国内首发《高血压合理用药指南》——血管紧张素受体阻断剂的使用

为进一步提高基层医疗机构高血压治疗的合理用药水平，改善高血压患者的生活质量，造福更多的高血压患者，国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会组织全国知名高血压专家历时近一年编写了《高血压合理用药指南》。小编摘录了其中血管紧张素受体阻断剂部分与大家分享，希望对高血压的临床实际用药有所指导。

ARB（血管紧张素受体阻断剂）是继ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）后，对高血压及心血管疾病等具有良好作用的作用于RAAS的一类降压药物。ARB与ACEI相比，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，但其作用于Ang（血管紧张素）Ⅱ受体水平，更充分，更直接阻断RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），避免了“AngⅡ逃逸现象”，具有较好的降压效果，无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高。ARB已成为一线降压药物，在临床广泛应用。

用药原则

1. 适应症：ARB降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。ARB除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、心房颤动（房颤）、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI患者。

2. 禁忌症

（1）禁止用于妊娠高血压患者。

（2）高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB。

3. 临床用药注意事项

（1）对慢性肾脏病（CKD）4期或5期患者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平≥3mg/dl者，慎用ARB。

（2）单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及键侧肾功能变化。

（3）急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。

（4）对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用ARB+ACEI，尤其是ARB+ACEI+盐皮质技术受体拮抗剂。

（5）ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，仍有极少数患者出现咳嗽。

4. 单药应用于联合治疗方案推荐

（1）常规剂量ARB可降低1~2级高血压患者的血压，降压效果与ACEI、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂相当，平均下降10/5mmHg，剂量翻倍，血压进一步下降30%左右，基础血压越高，ARB降压幅度越大。因此，对于1级中青年高血压，尤其是ARB强适应证人群，可优先选用单剂量ARB；4周后血压不达标者，可增加剂量至足剂量或联合利尿剂或CCB。

（2）对于2级以上高血压患者，起始联合治疗（ARB+利尿剂或ARB+CCB），4周后血压不达标者，可加大ARB、CCB或利尿剂的剂量，或三药联合如ARB+CCB+利尿剂，4周血压仍未达标，应通过24小时血压监测或家庭自测血压，排除白大衣效应，确认血压未达标者，可加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯，有时只需改变服药时间，如将ARB改为晚上服用即可控制夜间或晨起高血压，尤其对高血压合并糖尿病、CKD或肥胖等患者；如血压仍不达标，建议转高血压专科进一步诊疗。

（3）ARB+利尿剂或ARB+CCB均是各国高血压指南推荐的优化联合方案，因为双药降压机制不同，互补性强，ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，利尿剂减少ARB扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留，增强ARB疗效。同样，ARB也可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应。二者有华联和降压效果增强，不良反应减少。

（4）降压治疗的核心方式是24小时降压达标并长期保持。个体化选择降压方案是降压治疗的基本原则，不同降压方案均有其适合的高血压患者。ARB+利尿剂适用于盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、肥胖合并高血压等患者，而ARB+CCB优先适用于老年高血压、高血压合并糖尿病、冠心病、CKD或外周血管病患者。ARB+利尿剂或ARB+CCB组成的固定复方制剂可明显增加治疗依从性，提高降压达标率是高血压治疗的必经之路。目前不推荐ARB+β受体阻滞剂，避免使用ACEI+ARB联合治疗，因为ARB+β受体阻滞剂机制部分重叠，降压效果不能显著增加，而ACEI+ARB有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。

　　摘自《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期

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