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【病例讨论】不容忽视的持续性腹痛

2015-08-06 01:28

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患者，男，65 岁，因“上腹痛5 个月余”入院。患者于5 个月前无明显诱因开始出现上腹痛，为持续性隐痛，夜间明显，无向他处放射，与体位改变无关，无发热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。在当地医院行上腹部CT 增强扫描提示胰颈及体尾部肿胀，密度减低，包膜增厚并轻中度持续强化，考虑AIP、胰腺弥漫型肿瘤。给予对症治疗后症状无改善，故来我院就诊。

入院查体: 体温36. 5 ℃，心率88 次/min，呼吸20 次/min，血压114 /75 mm Hg (1mm Hg = 0. 133 kPa) ; 意识清，对答切题; 全身皮肤及巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大; 心肺听诊(－) ; 腹平软。

实验室检查: 血尿淀粉酶无升高;自身免疫指标无异常; 糖类抗原19－9( CA19－9) 51 U/ml ( 电化学发光法，参考值0～27 U/ml) ;

　　注: A 为T1 信号，B 为T2 信号; 见胰体尾部强化幅度明显减弱，呈轻度持续缓慢强化，呈明显低信号，病变区域胰腺周围见包膜样明显强化，局部胰腺呈腊肠样改变，胰尾部见小串珠状扩张胰管

上腹部MRI/MRCP检查结果

上腹部MRI 示胰腺增大，胰头信号大致正常，胰体尾部信号异常，T2 信号稍高，T1 等信号，增强后胰头实质强化均匀，胰体尾部强化幅度明显减弱，呈轻度持续缓慢强化，呈明显低信号，病变区域胰腺周围见包膜样明显强化，局部胰腺呈腊肠样改变，胰尾部见小串珠状扩张胰管，余区域胰管未见扩张。

磁共振胰胆管造影( MRCP)示肝内外胆管走行、分布未见明显异常，肝内外胆管未见明显扩张及狭窄; 胰尾部分支胰管见小串珠状稍扩张，余胰管未见扩张。

影像学诊断: 胰腺改变，炎症性病变可能性大，AIP 可能性大; 肠系膜上静脉近心端及脾静脉闭塞可能; 胰尾部胰管轻微扩张，建议密切随访。

以下为胃镜和超声胃镜检查结果：

　　注: A 为胃镜，示慢性浅表性胃炎，十二指肠球部息肉; B 为超声胃镜，示胰腺回声增粗，胰管呈串珠状扩张

胃镜和超声胃镜检查结果

胃镜检查示慢性浅表性胃炎，十二指肠球部息肉。结肠镜检查示结肠多发息肉。超声胃镜检查示胰头、胰体回声增粗，呈混合回声改变，内可见高回声斑点，胰头厚约2.6 cm，胰管未见扩张，直径约2.0mm; 胰尾回声增粗，胰管呈串珠状扩张，直径约3 mm; 胆总管未见扩张，直径约5mm; 胰腺周围及贲门部腹主动脉旁未见肿大淋巴结。

初步诊断及处置：

考虑胰腺改变，慢性胰腺炎可能。为进一步明确诊断，建议患者行胰腺穿刺，患者及其家人考虑到穿刺风险，表示暂不考虑行胰腺穿刺。遂拟诊AIP，除抑酸护胃、补充胰酶、止痛等对症处理外，加用甲泼尼龙片( 美卓乐) 30mg /d。患者住院期间出现顽固性低钠血症，完善垂体MＲI 检查未见垂体异常，予托伐普坦片( 苏麦卡) 口服后血钠升至正常。患者自觉腹痛缓解出院，嘱其定期复查。

出院两周后患者自觉上腹痛无缓解，且夜间平卧时加重，弯腰或侧卧时减轻，故再次住院。入院后实验室检查: CA19－9 144 U/ml，糖化血红蛋白8.3%，免疫球蛋白G 正常，隐血试验阳性，空腹血糖和随机血糖均升高; 复查上腹部CT 示胰腺改变，结果如下：

　　注: A 为CT 平扫，B 为CT 增强扫描，示胰腺改变，胰腺周围淋巴结增大

上腹部CT 检查结果

诊断及处置：考虑慢性炎症性病变可能性大并肠系膜上静脉近心端及脾静脉闭塞，胰腺周围淋巴结增大。考虑与胰腺病变及激素治疗相关，遂停用激素，给予降糖治疗。综合考虑患者虽再次复查上腹部CT 仍提示慢性胰腺炎，但激素治疗效果欠佳，且入院监测空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高，遂停用激素、予抑制胰酶分泌、抑酸护胃、补充胰酶、降糖等治疗，以使胰腺充分休息。

患者经上述处理后仍持续腹痛，且有屈膝位疼痛缓解的特点。

结合患者整个疾病治疗经过，考虑诊断尚未明确，不排除恶变可能，故再次与患者及其家人充分沟通，建议尽快行胰腺穿刺活检。患者于两个月后行经皮胰腺穿刺活检，病理回报如下：胰腺纤维组织中可见肿瘤，瘤细胞呈柱状，呈不规则腺样浸润性生长伴间质纤维反应性增生。