【临床思维】年轻男性常熬夜，突发胸痛伴晕厥……

导 语

21岁男性，既往体健，经常熬夜上网，1个月来左下肢间断肿胀、疼痛，在发病前一天晚上曾通宵上网。第二日突发胸闷、胸痛2小时伴晕厥3次，心电图提示完全性右束支传导阻滞。

病历

男性，21岁，职工

主诉：胸闷、胸痛2小时，晕厥3次。

现病史：患者2小时前无明显诱因突发胸闷、胸痛，同时伴有头晕、心悸、出汗，持续约10余秒突然于端坐位意识丧失，30秒后意识自行恢复，无肢体抽搐、口吐泡沫、双眼上吊等。在其后的10分钟内患者再次晕厥2次，性质同前。

既往史：患者既往体健，否认药物过敏史，常熬夜，1个月来左下肢间断肿胀、疼痛，在120送至急诊途中行心电图检查提示完全性右束支传导阻滞。

体格检查：

P：135次/分，R：30次/分，其余未见异常。

主治医生

晕厥常见原因包括神经介导性晕厥、直立性低血压、心源性晕厥等。该患者为年轻男性，结合其意识丧失的诱因、性质、伴随症状、既往病史及查体结果，首先考虑心源性因素导致晕厥的可能大。

患者近期有长时间静坐史，1个月来左下肢有间断肿胀、疼痛，应注意有无下肢静脉血栓形成的可能。

肺栓塞常来源于下肢静脉血栓脱落，脱落的血栓可导致血流动力学改变，引起脑供血不足，出现晕厥症状。心电图提示窦性心动过速合并右束支传导阻滞，也符合肺栓塞的心电图表现。

从胸痛程度、血压情况可初步排除主动脉夹层的诊断。

辅助检查

血气分析：pH 7.349，PaCO2 30.7mmHg，PaO2 80.5mmHg（鼻导管吸氧5 L/min）。

心电图：Ⅲ、aVF及V1~V3导联T波倒置，但右束支传导阻滞消失。

D-dimer：3526ng/ml。

胸部增强CT：左、右肺动脉主干栓塞。

主治医生

根据患者生活史可判断患者患肺栓塞的风险较高。患者心电图有右心负荷增加的表现，血气提示低氧血症，结合胸部增强CT结果，可以明确诊断为左、右肺动脉主干栓塞。

治疗

1、患者静卧、吸氧，并予以心电监测。

2、予以rt-PA 70mg静脉溶栓治疗。

3、溶栓后予肝素抗凝治疗，并常规予口服华法林抗凝治疗，在抗凝过程中监测患者凝血功能以调整药物剂量。

病情变化——患者自觉症状好转

溶栓半小时后患者心率明显下降，自觉症状好转。溶栓后V1~V3导联T波均较溶栓前加深，呈“冠状T波”样改变，并伴QT间期延长，以V1~V2明显。T波深度在溶栓后第三天达到最高峰，QT间期高达0.64s，随后T波变浅，QT间期缩短。

患者溶栓后心率即有明显下降，曾出现一过性窦性心动过缓，在溶栓后第5天心率最慢降至45次/分，后渐恢复正常。

经过住院治疗5日后，复查胸部增强CT均示栓塞好转，血气值恢复正常。

主治医生

关于肺栓塞患者溶栓后胸前T波倒置加深，目前普遍认为这是溶栓有效的标志之一，但其发生机制尚无明确解释。

一般观点认为急性肺栓塞时，在右心室冠状动脉灌注压降至一定程度后，心肌血流分配发生变化，右心室心肌血流量随着肺动脉压的升高而增加。

溶栓有效后，肺动脉压力下降，冠状动脉血流增加的机制减弱或消失，导致右心室心肌供血减少，尤其是心内膜下心肌供血减少显著，因此出现了V1~V4导联T波倒置加深。

最终诊断

左、右肺动脉主干栓塞

总 结

肺栓塞发病凶险，病死率高，但因其临床表现的多样性和非特异性，目前临床漏诊率、误诊率仍很高。

此病例是根据心电图结果成功确诊的一个典型病例，在急诊科心电图是临床医生常用的一项检查，对于很多临床危急情况有一定提示作用，如急性冠脉综合征、心律失常、心包炎、肺栓塞等。因此对于危重或有胸闷、胸痛表现的患者，心电图应作为常规检查项目。

肺栓塞的心电图表现有其特征性，常见的表现包括窦性心动过速，SⅠ、QIII、TⅢ，右束支传导阻滞，胸前导联T波倒置，顺钟向转位等。

其次，下肢静脉血栓脱落是导致肺栓塞最常见的原因，因此对于临床症状疑似肺栓塞的患者，重点询问有无下肢静脉血栓的可能，往往对肺栓塞的诊断能够起到提示作用。

作者：老生常谈

编辑：曲奇

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