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警惕黑热病死灰复燃

2017-01-09 09:18
来源:北京友谊医院   作者:郑杨

来自甘肃23岁的小李,6个月前无明显诱因出现发热,体温最高41.3℃,并伴有出现畏寒、寒战、腹胀,食欲差,双下肢酸痛,乏力,盗汗,就诊于当地医院。腹部CT检查提示脾大,给予抗感染治疗一段时间病情并无好转。之后,小李转诊至成都军区总医院,经腹部CT仍提示脾大、盆腔积液,并发现血常规中白细胞、红细胞及血小板明显降低,经骨髓细胞学、流式细胞术及先天免疫缺陷基因突变筛查,最后诊断为“噬血细胞综合征、伴有EB病毒感染”。治疗3个月后,患者病情仍无好转,发热及腹胀持续加重,为进一步诊治患者来到北京友谊医院。

入院时,患者一般情况较差,不仅持续性发热,体检脾脏进行性肿大,平脐,伴有肝大,多发性浆膜腔积液(心包、腹腔),血常规三系较入院前更明显下降(WBC 1.50×109/L,RBC 2.75×1012/L,HGB 78g/L,PLT 37×109/L)。入院后再次行骨髓细胞学检查,仍然发现严重噬血现象,且在骨髓巨噬细胞内及周边发现大量颗粒。此后,将患者骨髓涂片送至北京热带医学研究所寄生虫病研究室,鉴定为利什曼原虫感染,行分子生物学(PCR)检测进一步鉴定为杜氏利什曼原虫(Leishmania donovani),同时患者血清杜氏利什曼原虫抗体也成阳性反应,由此考虑患者为杜氏利什曼原虫感染引起的内脏利什曼病,又称黑热病。

诊断明确后,立即给予患者葡萄糖酸锑钠杀虫治疗。由于该患者的体质较差,免疫力很低,加上严重的贫血及低蛋白血症,使其出现了病毒、支原体、衣原体的多重感染。结合患者的病情,医生给予患者抗感染,升白细胞,输注红细胞及补充白蛋白等支持治疗。经过两个疗程的抗原虫治疗,患者发热、腹胀及食欲差的症状好转,骨髓中的利杜体消失,分子生物学(PCR)检测转阴,肝脏及脾脏基本恢复正常大小,血常规中的白细胞、红细胞及血小板已经回复了正常水平。目前已经治愈出院。

北京友谊医院热带病专家邹洋介绍说,黑热病(Kala-azar),又称内脏利什曼病(Visceral leishmaniasis)。在人体内的病原体是利什曼原虫的无鞭毛体,人的感染方式主要由于被双翅目昆虫白蛉叮咬所致。原虫主要寄生于病人体内的有核细胞里。临床特征主要表现为长期不规则的发热、脾脏肿大、贫血、消瘦、白细胞减少和血清球蛋白的增加,如不及时有效治疗,会导致超过95%的病例死亡。

新中国成立后国家十分重视黑热病的防治工作,经积极防治,于 1958 年基本消灭黑热病。但近些年,黑热病又死灰复燃。WHO报道,每年全世界有20万至40万新发内脏利什曼病例。我国黑热病的疫情也不容忽视。中国新疆、甘肃、四川、陕西、山西和内蒙古6省、自治区,每年仍有新感染者200-300 例,在甘肃和四川两省还出现了新的黑热病疫区。非流行区的人群进入黑热病疫区经商或打工均可被感染。患者以散居儿童为主,10岁以下年龄组为高发人群,其中2岁以下婴幼儿发病数最多。

邹洋说,该疾病的传播媒介是白蛉,当媒介白蛉刺叮病人,病狗等宿主时,血液或皮肤内的无鞭毛体被吸入白蛉的胃内,变为前鞭毛体,在白蛉胃内分裂繁殖,感染的白蛉如再次吸血,前鞭毛体即侵入人或狗等宿主体内,造成原虫的感染。

侵入人或动物宿主体内的前鞭毛体,一部分可被血清中的补体溶解或被多核白细胞吞噬消灭,一部分被毛细血管或淋巴管内的巨噬细胞吞噬。含虫的巨噬细胞可通过淋巴管或血流到达人体的任何部位,但在脾、肝、骨髓和淋巴结的巨噬细胞中最易繁殖,由于虫数大量增加,直到巨噬细胞容纳不下而告破裂,散出的无鞭毛体又侵入其它巨噬细胞,继续进行繁殖,如此反复不已,引起巨噬细胞大量破坏和极度增生,导致脾、肝、骨髓,淋巴结等器官产生一系列病变。除了内脏型黑热病,还有皮肤型及淋巴结型黑热病。

WHO建议五价葡萄糖酸锑钠注射剂为治疗黑热病的首选药物。但是如果经锑剂三个疗程以上仍未痊愈的病人,临床上称为抗锑性黑热病病人。可采用戊烷脒或两性霉素B等药物进行治疗。

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