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【临床护理】护理记录常见问题

2015-11-16 10:19
来源:   作者:

【导语】

作为护士,护理记录是我们最熟悉不过的工作,这是我们工作的记录,更是我们法律的保障。可是写好它却不是一件容易的事情,我们为大家整理了护理记录中最常见的五大问题,看看你是否犯过这样的错? 希望大家有则改之无则加勉。




一、护理记录前后矛盾

护理记录前后矛盾,导致无法准确判断患者病情。

例如:

患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态,而在最后评价时却写成“浅昏迷,神志模糊”。

二、护理记录与医嘱不符

有医嘱无护理措施记录,有护理措施记录无医嘱,医嘱时间与护理措施执行时间不符。 

例如:

①某患者血压较高,遵医嘱予患者降压药物,护理人员后来也给患者复测了血压。但护理记录无相关用药、护理措施及用药后效果评价;

②某高热患者物理降温,护理记录有护理措施记录及效果评价而无医嘱。

三、医护记录不吻合

面对同一位患者,而医生写的记录和护理记录不吻合。

例如:

①某脑血栓形成患者的意识评估,医生记录为清醒,护理记录为意识模糊;

②某颅内出血患者,肢体肌力医生记录2级,护理记录为3级;

③某患者的年龄医生记录为 35岁,护理记录则为38岁。

四、护理记录不全面

及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求,也是处理医疗纠纷时的原始证据。 在有的护理记录中,前面交代的异常临床表现后面无记录描述变化情况, 前面记录患者病情变化和护理措施后面无效果评价。

例如:

①某患者尿少,护理记录患者尿少,已通知医生,但没有动态记录处理措施及效果,未如实反映患者病情变化情况;

②某患者心功能不全,心率120次/分钟 ,遵医嘱使用西地兰0.2 mg加生理盐水20 mL静脉推注后,无采取护理措施及效果评价的详细记录

五、护理记录涂改与缺项

护理记录中涂改现象较多,根据《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院令 第351号)规定:严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

比如:

①护理记录对日期、时间、重要的词句、体温单或生命体征数据涂改;

②对用药时间、用法及剂量的涂改,

③对长期和临时医嘱签名的涂改。

④甚至抢救记录漏项,护理记录漏签名,漏写诊断、页码、住院号及患者入院首次生命体征等。


卫计委《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)内容中与护士密切相关的规定如下:

1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟

3、体温单为表格式,以护士填写为主内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

4、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等

5、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

6、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

7、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

  

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  参考文献:张 岚.360 份护理记录中存在问题分析及对策[J] .现代临床护理,2011,10 ( 3)60-62

  

  

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