陈茂：不开胸也能给心脏换个门

在刚刚结束的2015年美国心脏病学会上，欧洲报道了治疗“主动脉瓣狭窄”的最新技术进展，一名接受经导管主动脉瓣置入术（TAVI）的患者手术当天没有住院就直接出院了。这让主动脉瓣狭窄的最新解决方案--TAVI成为结构性心脏病领域的一大热点。

不开胸的主动脉瓣狭窄解决方案

所谓结构性心脏病，就是心脏的“硬件问题”。如先天性房间隔缺损、室间隔缺损，以及各种瓣膜疾病等。

4扇门分别为左心房与左心室之间的二尖瓣、右心房与右心室之间的三尖瓣，右心室与肺动脉之间的肺动脉瓣，左心室与主动脉之间的主动脉瓣。左心室收缩时，血流向上猛冲，将主动脉瓣推开，然后血液进入主动脉，进而流向全身，维持身体所需，因此，主动脉瓣这扇门可以说非常重要。

“就像牙齿经常用会有缺损一样，心脏的这些门天天都在推，推到一定程度就有磨损。而且，主动脉瓣是分几层的，表层有磨损以后，血脂等一些不利因素就有可能进去，久而久之导致钙化，导致门的活动度减小，对合的地方互相黏在一块，门开的缝越来越小，就可能引发各种症状，甚至突然死亡。主动脉瓣狭窄这种疾病早期没有症状，但结局非常不好，病情最重的患者5年生存率不到4%,甚至低于肺癌等多种恶性肿瘤的5年生存率。”陈茂说。

陈茂说，主动脉瓣因为钙化性狭窄而需要治疗，在过去却一直需要开胸手术来治疗。但发生主动脉瓣钙化狭窄的患者，一般是高龄患者，一般情况差，合并症多且严重，许多患者都不能耐受开胸这样的大手术。过去医生只能眼睁睁看着这些患者一步一步走向心衰、死亡。国外统计资料显示，临床上有40%重度主动脉瓣狭窄患者没有接受外科换瓣手术，对此类患者而言，保守治疗年死亡率高达50%左右

“TAVI的出现让这一类患者得到救命和改善症状的机会，也为原本外科手术高风险的患者提供了更好的选择。”陈茂介绍说。TAVI是通过导管，用一个金属支架与生物瓣膜复合在一起的器械替换掉已经钙化狭窄的主动脉瓣。“也就是不开胸，给心脏换个门。”

难度大对器械要求高

至今，陈茂所在的华西医院已完成70余例TAVI手术。他的体会是，TAVI是一种对医生操作要求高，对所用器械要求也高的治疗方式。

陈茂说，TAVI技术本身对操作要求较高，因此操作者的综合知识显得尤为重要。TAVI是一项讲究操作者学习曲线的操作，国外数据明确提示，在操作者的学习曲线比较短的情况下，患者出现并发症的几率及手术失败的几率都会显着增高。

TAVI需要的不止心内介入医生，而是一个由心内科医师、心外科医师及其他专家构成的“心脏团队”来实施。“由于主动脉瓣周边有冠状动脉开口、主动脉瓣环、升主动脉和心脏传导束等重要解剖结构，在TAVI操作中，如果严重影响了这些解剖结构的功能和完整性，很有可能导致严重、甚至致命的并发症发生。而某些严重并发症的抢救需要心脏外科医师的积极参与。因此，心脏内外科组成的心脏团队共同参与，能够增加TAVI的成功率。”

同时，术中用来替换原有瓣膜的Core Valve系统也必须是经手工制作的，具备严格指控标准的精密器材系统。

陈茂介绍说，目前由于该项技术操作复杂、风险较大，能够开展该项技术的医院相对比较局限。虽然该项技术能够挽救患者的生命，改善患者的生活质量，但是此类患者病情一般都比较重，操作者稍有不慎，就会导致患者的死亡。因此，要更好的发展这项技术，良好的外科团队支持非常重要。

此外，陈茂还指出，TAVI在中国使用还面临着独特的挑战，“国外患者大部分主动脉瓣仍是原本的三叶瓣结构，而中国患者的主动脉瓣往往由于钙化而出现其中两叶彼此融合，被称为二叶瓣狭窄。而且中国患者钙化程度也往往比国外患者更明显，因此TAVI操作方法上与国外有所不同。”

陈茂希望，国内能有越来越多的医生掌握TAVI操作技能，CoreValve这样的瓣膜替换系统也能尽早通过我国相关部门审批，让更多的国内主动脉瓣狭窄患者受益。