【临床思维】18岁姑娘突发呕吐心悸，诊疗都没错，病情却加重?

导语

18岁少女，恶心、发热两天，呕吐伴心悸1天，到底是为什么呢？

病历

女性，18岁，学生

主诉：恶心、发热两天，呕吐伴心悸1天

现病史：11月7日晨起出现发热（具体不详），伴恶心，自行服药后体温下降，症状缓解。第二日凌晨出现呕吐，同时伴明显心悸，后于门诊就诊，门诊予抑酸药物对症处理，患者症状无明显好转，心悸进一步加重。下午3点至急诊就诊。

既往史：既往体健，无明确的心血管系统及消化道疾病史，近两年患者喜多饮水，无特殊饮食史。其家族无遗传病史。

体格检查：

T：37.5℃，P：150次/分，R：30次/分，BP：133/68mmHg，神志清楚，肺部无异常。胸前区无隆起及异常搏动，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部、四肢及神经系统检查未见明显异常。

主治医生

患者病史中主要临床症状为恶心、呕吐，伴发热，首先考虑消化系统疾病可能，但门诊予对症治疗后无明显缓解，并出现心悸，此时需警惕心血管疾病可能。

同时结合患者年轻、急性起病，查体心率快的特点，尤其要考虑心肌炎、心律失常可能，需进一步完善相关辅助检查协助诊断。

辅助检查

血常规：WBC 10.06×10^9/L，N 72.7%， Hb 115g/L，Plt 211×10^9/L。

心肌酶：结果正常。

血糖：17.82mmol/L。

糖化血红蛋白：17.4%。

生化：K 3.59mmol/L。

心电图：室上性心动过速。

胸片：心、肺、膈未见异常。主治医生首先应将危及生命的疾病放在首位考虑，是暴发性心肌炎还是糖尿病酮症酸中毒？应立即行心脏B超、血气分析，并复查血生化、心肌酶等指标，进一步明确诊断。

进一步检查心脏超声提示：LVEF 48.7%，左心室收缩功能减退；

血气分析：pH＜6.8；

复查血糖：24.9mmol/L。

主治医生初步诊断：糖尿病酮症酸中毒

治疗

1、补液：原则为第1~2小时输入1000~2000ml，第2~6小时输入500~1000ml/h，第1个24小时输液总量约4000~5000ml，严重失水者可达6000~8000ml。

2、胰岛素治疗：采用小剂量（短效）胰岛素疗法，保持血糖下降速度为每小时3.9~6.1mmol/L。

3、纠正电解质及酸碱平衡失调。

4、处理诱发病和防治并发症。病情变化患者病情进一步加重，出现昏睡住院21小时后，总补液约4000ml，总尿量约为3000ml。患者血糖下降至12.55mmol/L，血pH已上升至7.13，但患者病情却进一步加重，出现昏睡，心率155次/分，呼吸35次/分。

主治医生

根据患者相关检查及一般糖尿病酮症酸中毒治疗原则，显然诊断和治疗都是正确且合理的。但通过患者糖化血红蛋白值，可推断近8~12周患者血糖水平为28.9mmol/L，但其平时症状不明显。目前治疗效果不佳可能是由于个体差异造成的补液量不足引起的。

复查及进一步检查

T：37.9℃，P：158次/分，R：38次/分，BP：113/69mmHg，患者处于昏睡状态。

动脉血气分析：pH 7.03，PCO2 12mmHg，BE -27.6mmol/L。

血常规：WBC 5.96×10^9/L， Hb 147g/L，Plt 126×10^9/L。

血糖：14.95mmol/L。

生化：CO2-CP 2.5mmol/L，K 3.34mmol/L，Na 135.4mmol/L，Cr 116μmol/L，β-羟丁酸 5.81 mmol/L。

尿常规：pH 5.0，GLU 56mmol/L，KET 15mmol/L。主治医生根据上述临床资料，诊治思路进一步清晰，患者诊断明确无误，但患者体液仍严重不足，还需要大量补液及其他对症治疗。

治疗调整

1、迅速建立中心静脉通路及开放多条外周静脉通路，进行补液及CVP监测。

2、进行心功能和CVP监测，指导补液。

3、充分补液、降糖、纠正水电解质和酸碱失衡。

4、每小时监测血糖、血生化等指标。病情变化患者病情好转在ICU第1个12小时增加补液及补钾量，后患者心率降至正常，血pH值恢复正常，血糖降至10mmol/L左右，血酮体正常，尿酮体转为阴性，患者神志也恢复正常。

主治医生最终诊断：糖尿病酮症酸中毒

总结

1、目前糖尿病发病有年轻化的趋势，起病隐匿，易漏诊。接诊有异常生命体征如心率快和（或）呼吸急促患者时，除需考虑常见病外，还应重点排查可能危及生命的危重症如酮症酸中毒等情况。

2、严重代谢性酸中毒对循环系统特别是对心功能的影响应予重视。

3、糖尿病酮症酸中毒的补液量应强调个体化原则。

医学支持：大江东去

编辑：曲奇

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