【指南】冬天肺炎患者增加，指南教你如何诊断急诊社区获得性肺炎

导语

社区获得性肺炎（以下简称：CAP）常首诊于急诊。面对这样的患者需正确诊断病情，以确保治疗的准确性和及时性。那么如何在急诊准确诊断CAP呢？

一、CAP概述

CAP初始通常为局部肺部感染，随着全身炎症反应的出现和发展，病原体在体内播散，会累及其他各个器官、系统，导致急性器官功能障碍，严重者导致循环障碍。患者易出现脓毒症，后期易导致顽固性低氧血症、难治性休克和肺炎相关并发症，如多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）等。

二、急诊CAP的诊断临床思维

1、初始诊断 ：根据患者临床表现和常规检查，进行急诊CAP临床诊断；

2、基础条件诊断：综合评估患者基础情况、临床特点，进一步进行急诊CAP临床诊断；

3、器官功能评估诊断：综合评估患者各器官功能。

三、急诊CAP的临床诊断流程

四、急诊CAP的临床诊断标准

1、我国急诊CAP的诊断标准

①临床症状：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛、发热。

②临床体征：肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音。

③实验室检查：血白细胞>10×10^9 /L或<4×10^9 /L，少数患者白细胞可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少。

④影像学检查：胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，可出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

2、判断CAP患者的严重程度

①无器官功能障碍的CAP患者，通常情况为轻度患者：

a、青壮年、无基础疾病患者；

b、没有潜在发生急性多器官功能不全的可能性。

②有以下一项器官功能障碍的CAP患者，通常为重症患者，一般可伴有如下多器官功能障碍：

a、肾功能衰竭；

b、肝功能衰竭；

c、胃肠功能衰竭；

d、中枢神经系统功能衰竭；

e、循环功能衰竭；

f、呼吸功能衰竭。

3、重症CAP患者的诊断标准

①主要标准至少包括以下标准之一：

a、气管插管机械通气；

b、感染性休克，须使用血管活性药物。

②次要标准至少包括以下三项标准：

a、呼吸频率≥30次/min；

b、PaO2/FiO2<250；

c、多叶、段性肺炎；

d、意识障碍/定向障碍；

e、氮质血症(BUN≥7mmol/L)；

f、白细胞减少症(WBC≤4×10^9 /L)；

g、血小板减少症(PLT≤100×10^9/L)；

h、低体温(中心体温＜36℃)；

i、低血压、需积极的液体复苏。

4、器官功能障碍的诊断标准

Marshall评分标准

注：多器官功能障碍综合征评分标准，也称Marshall评分标准。主要通过对6个方面，分别是心血管(循环)、肺(呼吸)、脑(中枢神经)、凝血、肝脏和肾脏进行评价。以6个方面的客观生化指标衡量，每个系统得分有0~4五个级别。0分：功能基本正常，ICU死亡率<5%；4分：功能显著损害，ICU死亡率≥50%。多器官功能障碍总得分(MODS评分)=各系统最高分的总和，最高分=24分。该评分与ICU患者死亡率呈正相关，MODS评分越高，ICU患者死亡率越高。每24小时评价一次每日得分，其变化量反映器官功能障碍进展情况。

编辑：淡然

来源：中国医师协会急诊医师分会、中国急性感染联盟《2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南》