江西新余：构建新机制 带来新变化

江西省新余市是全国第二批17家公立医院改革试点城市之一，在最近一次公立医院综合改革效果评价复评的34个城市中排名第一。记者在一番探访后发现，当地的改革既遵循“规范路径”，又懂得依靠其他部门和第三方“外援”，发展和改革逐渐走入新常态。

■“两步走”理顺医疗服务价格

到今年10月底，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰已经是第三次赴新余调研。“有人说公立医院改革没有一个成文的规范，不知道怎么做。其实国家顶层设计的改革路径是非常清晰的，就看是不是真下工夫。新余严格按照国务院医改文件要求，技术动作规范，改革环环相扣，取得的效果也是显而易见的。”王虎峰说。

在打破旧的公立医院运行机制、调整理顺医疗服务价格方面，新余就经历了规规矩矩的“两步走”。

第一步是取消药品加成，同时调价补偿。从2015年4月18日起，新余市直3家公立医院全部取消药品加成，减少的药品加成收入全部通过调整医疗服务价格进行补偿。此次调价共上调156项，下调14项，上调的主要是手术费、治疗费、护理费、诊察费等项目收费标准，下调的主要是大型设备检查价格。

由于第一轮医疗服务价格调整幅度不太大，所以医疗机构在取消药品加成后还是感到了“肉疼”。“从去年4月18日到去年年底，让利的药品加成与提高的诊疗费用相抵后，‘亏损’有580多万元。”新余市人民医院院长邹卫兵说，但医院的收入结构有了明显的变化，今年前3季度，医院的药占比只有31%，检查检验收入不到23%，比往年明显下降。

第二步是进一步挤压药品耗材“水分”，腾出空间，再次对医疗服务价格进行结构调整。通过江西省药品集中采购平台挂网采购和委托招标采购，2015年，新余市直3家医院非低价药品和医用耗材的价格平均降幅分别为12.74%和16.7%。一些高值医用耗材甚至出现价格“大跳水”，同一厂家的一个心脏支架，统一招标前每个约1.3万元，现在价格为8000元左右。

以挤压的药品耗材“水分”为基数，从今年8月12日起，新余再次调整了医疗服务价格，共上调725项，下调75项。调增部分按规定纳入医保报销范围，不增加患者就医负担，同时，为防范市职工医保基金可能出现的透支风险，市财政每年按不高于500万元给予补助。

“刚刚启动的第二轮调价释放出了更加明确的政策信号，即调价旨在建立新的公立医院补偿机制，根本目标是让医务人员的服务行为更加规范。比如，这次下调价格中含大型设备检查费14项，是在第一次下调价格的基础上再下调5%。而三级和四级手术费用、院内会诊费用等体现医务人员价值含量的价格上调幅度明显。”邹卫兵说，调价前后，该院多次召集中层干部和医务人员召开座谈会，鼓励医务人员通过技术水平留病人，靠技术劳务来挣钱。

统计数据显示，挤压药品耗材水分、调整医疗服务价格后，新余市直3家医院的医药费用增速大幅下降。2015年，市直3家医院医疗总费用增长7.1%，增幅较上年下降7.9个百分点，与全市和全省平均增幅相比，分别低1.8个百分点和3个百分点。其中，门诊次均费用增幅较上年下降7.2个百分点，住院次均费用增幅较上年下降11.6个百分点。医院收入结构优化，药品收入占比由39.6%降至33.3%，技术服务收入占比由27.5%增加至33%。

■引入市场力量精准控费

“单唾液酸四己糖神经节苷酯钠注射液与奥拉西坦一起使用，药效明显重叠了。”人保健康江西分公司承办新余市城乡居民大病保险，曾在新余市人民医院工作过的李丽是该公司驻医院工作人员之一，她巡查患者吴正庚的电子病历时发现了这一问题，随后和医务人员核实减掉了其中1种药品。

2011年3月，新余市医保部门委托商业保险公司承办城镇居民大病保险，同时作为试点，在医院内部实施保险公司与医保部门、医院一体化联合办公。

人保健康新余中心支公司负责人叶丽萌介绍，信息化实时监测大大提升了监管效能。该公司能够通过医院HIS系统实时查验电子处方和医嘱，并通过医保管理信息系统实时查验医保报销记录，对住院患者实行在线监控和实地查房监控，杜绝“小病大养”、挂床住院、过度使用抗生素、滥用辅助药品等违规医疗行为。

“进口的心脏支架近8万元一个，国产的只要1万元左右，在医保目录中心脏支架单个限价1.5万元，超过的部分需要你自己掏钱。”在新余市人民医院门诊大楼二楼的“新余市医疗保险监督服务窗口”，记者看到，有专业医疗知识背景的保险公司工作人员正在向患者讲解即将实施的报销政策。

叶丽萌说，保险公司还为患者提供入出院审核、特殊材料药品审核、咨询投诉和门诊特殊慢性病审核等服务。比如，患者住院期间使用特殊医用材料、限制性药品，须经保险公司审核。工作人员会详细告知患者特殊医用材料的最高限价金额、限制性使用药品的限定范围、自费项目等情况。有了这些，患者便有了专业的“谈判代表”，所有的花费都变得透明。

经多方努力，新余在实现医疗费用增幅下降的同时，患者自付费用也有所降低。2015年，患者自付医疗费用占比为30.9%，比上年下降9个百分点。

■“财神爷”力推分级诊疗落地

国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍多年来跟踪观察新余医改。在她看来，当地从供给侧发力，柔性引导优质医疗资源和病人向下流动，同时运用财政和医保杠杆，鼓励医疗机构配合分级诊疗制度建设的改革实践，颇具看点。

打通双向转诊通道，尤其是吸引病人下转，一直是分级诊疗落地的难点。新余市城北街道仙来社区卫生服务中心主任罗菊香说，为解决这一难题，新余除了应用医保杠杆外，财政部门“相当给力”，从去年9月起，上级医院向下转诊，新余财政部门按每人次600元给予奖励。

“以前我们很少承接大医院下转的病人。现在，中风后遗症、晚期肿瘤和一些心血管病病人，每个月能转下来三五个。”罗菊香说，去年，该中心的业务收入增长了约10%。

新余财政部门的第二项给力举措，是大力保障大医院实行医疗专家下派基层服务，每位专家每周不少于1天，财政部门给予专家每天400元补助。

在新余市渝水区，有10家基层医疗卫生机构与3家市级三甲医院组建了医联体。以良山中心卫生院为例，其与新钢中心医院建立医联体之后，邀请两位专家到“短板”科室——产科和放射科坐诊。“从去年8月开始，每周四我都会到良山中心卫生院坐诊一天。”新钢中心医院放射科副主任曾新辉说。

建立医联体后，良山中心卫生院新配了CT机、彩超等医疗设备。“原来拍CT只能到市区医院，现在在乡镇卫生院就能做。另外，医联体支援的专家会对诊疗进行把关。”渝水区卫生计生局局长朱晓宝说。

华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任方鹏骞说，新余在分级诊疗制度建设中做了很多努力，也给予了可观的投入。但他认为，从长期来看，奖励性举措难以持续，应建立健全法律法规，使投入更加制度化、规范化、可持续。