【病例讨论】食管癌的诊断是否正确？

病例一：

男，60岁。因自觉吞咽受限、食欲缺乏1年，加重1 个月入院。病程中无发热、盗汗。X 线食管钡

剂透视示: 食管中下段可见长87.5px的管腔狭窄，该段黏膜破坏，钡剂中断，管腔轻度扩张，并有逆蠕动。胃镜检查示: 距门齿31～875px 处可见一1.5 cm × 87.5px大小肿块，边界不清，表面高低不平，有溃疡，覆厚黄苔，质地硬脆，触之易出血，取活组织送检，病理报告为鳞状细胞重度不典型增生，诊断为食管中下段占位性病变性质待定。

您认为该患者的诊断结果肯能为？1.食管癌；2.食管结核；3.食管良性狭窄

您认为应如何处置？

病例二

患者，男性，53岁，主因“进行性吞咽困难伴声音嘶哑半年余”，患者于2010年6月20日出现吞咽困难尤以进食干硬食物为甚，发声变化，声音嘶哑、进食困难进行性加重，于2010年10月仅能进食流质，时有呛咳。于当地医院诊断为食管癌晚期，考虑已有转移，未行电子胃镜检查，建议到上级医院进一步治疗，病程中体重已下降15kg。

于2010-12-13 入院，拟诊“食管癌伴压迫喉返神经”。此时您认为应给患者做哪种检查以确诊？那么，您认为会造成患者进食困难的原因是什么？

病例分析

病例一：此病例疑为食管癌，行手术治疗。术后病理确诊为食管结核。予抗结核、抗感染及对症支持治疗后痊愈，带药出院。

病例二：入院后查腹部B超，肝胆脾胰双肾未见异常，腹腔未见肿大的淋巴结，无腹腔积液，头颅CT平扫，未见明显异常，胸片示左下肺感染，未见纵膈淋巴结转移，查CEA 3.29mg /L，AFP 4.25mg/L，CA724 6.11Ku/L，CA50 1.33 Ku/L，CA242 9.14 Ku/L( 肿瘤标记物均正常)，予以电子胃镜检查食管、胃、十二指肠未见异常。患者目前不能诊断为食管癌。

怀疑神经系统疾病影响吞咽功能。遂请神经科会诊。

查体：发现左侧舌肌萎缩，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，痛觉无减退，病理反射未引出，考虑颅内神经系统是否存在病变，现头颅CT未见占位性病变，予以头颅MRI检查，头颅MRI示：左侧鼻咽腔不规则软组织块影，并侵及周围组织及左侧小脑，压迫延髓，建议增强扫描以明确其性质，予以头颅MRI增强扫描示:左侧鼻咽部不规则软组织肿块影，增强后明显强化，符合鼻咽癌所致，病灶侵及周围组织及左侧小脑并压迫延髓，次日行纤维鼻咽喉镜检查示，鼻咽部左侧咽鼓管标志物不清，隆凸及其周边表面附有粘脓痂，肿物突进后壁淋巴增生，充血肿胀，双侧声带稍有充血，左侧声带处于鼻正中位，不活动，病理示低分化鳞形细胞癌，最终诊断:鼻咽癌伴颅内转移。

小结：食管癌是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，我国是食管癌的高发区，也是食管癌病死率最高的国家之一，可发生在下咽部到食管－胃接合部之间的食管任何部位，早期临床症状较轻，主要为胸骨后不适，烧灼或疼痛，进食时有异物感，后期因肿瘤常已累及食管周径的2/3以上时，则出现不同程度的吞咽困难，总体趋势是进行性加重，肿瘤压迫喉返神经可致声音嘶哑，侵犯膈神经可致呃逆，压迫气管或支气管时可致气急或干咳，肿瘤侵犯大血管时，特别是胸主动脉，可造成致死性大出血，肿瘤位于食管上段时，吞咽食物时常可产生呼吸困难或呛咳。

讨论

本文中病例一：食管结核常见症状为吞咽困难、胸痛、消瘦和发热，临床表现与食管癌比较并无特异性，以致绝大多数食管结核被误诊。加之随着食管癌发病率的升高，临床医生遇有类似病例，即首先考虑食管癌，且胃镜检查所见与食管癌极为相似，故临床医生倾向于食管癌的诊断，易造成误诊。提示医生接诊上述类似患者时，当症状、体征及病理检查不相符时，应反复行胃镜检查，重复并多个部位活检。内镜下活检虽然阳性率不高，特别是局限于黏膜下的病变，阳性率更低，故反复行胃镜检查及多部位活检，对食管结核和食管癌的鉴别诊断有非常重要的意义。

文中病例二：鼻咽癌常见症状多为鼻塞、头痛、分泌性中耳炎症状及体征：耳鸣、听力下降、涕血、鼻出血，晚期才出现神经压迫症状，肿瘤向颅外后外方发展，可使第IX、X、XI 、XII 对脑神经或颈交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状，如吞咽困难、声音嘶哑、舌半侧瘫痪和萎缩。因而鼻咽癌以吞咽困难为首发症状者较为少见。在外院及我院门诊均诊断为食管癌，忽略了神经系统体征及全面的体格检查，致使在诊疗过程中走了不少弯路。电子胃镜检查，没能检出鼻咽癌，分析原因考虑: 电子胃镜经口插入，口咽部空间狭小固定，不能通过注气扩大内腔，使得内窥镜旋钮旋转角度受限，无法进一步观察，容易造成漏诊。建议注意详细询问病史，全面体格检查。避免“先入为主”的主观臆断，做医生应该是全科医生——专科医生——全科医生——专科医生反复循环的过程。而非一成不变的专科专治思维定势的模式，在诊治专科疾病的同时还需考虑非专科疾病。

点击此处查看指南《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见》

本文引自：

1.食管结合误诊为食管癌三例分析，临床误诊误治2010年5月第23卷第五期 作者：罗腊香

2.误诊为食管癌病人15例分析，中国民族民间医药，临床研究部分，【文章编号】1007-8517 (2011) 19-0110-01，作者：蒋永爱 吴楠

欢迎大家参与食管癌病例讨论，分享您的精彩病例与心得经验！

华医网编辑整理，转载请注明